Leki stosowane w leczeniu transseksualizmu u kobiet
Artykuł ten nie ma na celu namawiania nikogo do leczenia się na własną rękę. Celem artykułu jest uświadomienie pacjentkom i ich lekarzom istnienia różnych leków, z których część nie jest znana endokrynologom oraz seksuologom, bowiem część z tych leków dopuszczono w Polsce do obrotu w roku 2018, czyli stosunkowo niedawno, gdy za granicą #leczenie tymi lekami stało się standardem. Dla części leków dokonano porównania częstych działań niepożądanych. Właściwym działaniem jest porozmawianie z lekarzem o konkretnym leku i omówienie jego wad i zalet w konkretnym przypadku. Lekarz lek dobiera indywidualnie do potrzeb pacjentki oraz wyników laboratoryjnych i innych badań, starając się przy tym nie zaszkodzić. Niektórzy ludzie mają alergie lub nadwrażliwość na niektóre farmaceutyki i lekarz wtedy może odmówić przepisania leku, który podejrzewa, że wywoła podobne skutki.
Przed zastosowaniem jakiegokolwiek leku – skonsultuj się z lekarzem i obowiązkowo zapoznaj się ze wszystkimi informacjami zawartymi w ulotce. Należy przy tym pamiętać, że nie ma leków zatwierdzonych do leczenia transseksualizmu. Podczas leczenia transseksualizmu lekarz używa leków, które przynoszą pożądane efekty, jednak #leki te zostały opracowane zazwyczaj do leczenia innych chorób, m.in.: menopauzy, raka i przerostu prostaty, nadmiernego popędu płciowego, przedwczesnego dojrzewania płciowego. Toteż lekarz może zastosować inne dawki niż opisano w ulotce. Lekarzem odpowiednim do leczenia hormonalnego w przypadku nieletnich jest endokrynolog dziecięcy, zaś w przypadku dorosłych – internista o specjalizacji endokrynolog. Tylko w ostateczności leki i ich dawki może dobierać seksuolog.
Poza zaleceniami wydanymi przez lekarza, co do zasady, leki stosuje się w pozostałych aspektach zgodnie z zaleceniami zapisanymi w ulotce. Jeżeli w ulotce jest napisane, że pewne sposoby przyjmowania leku mogą doprowadzić do konkretnych następstw (udaru, raka, ryzyka śmierci), należy poprosić lekarza o zapisanie takiego postępowania na kartce, poproszenie o jego pieczątkę i podpis oraz pieczątkę poradni, w której przyjmuje oraz dodatkowo zalecane jest skonsultować się z innym lekarzem, czy takie postępowanie jest bezpieczne i prawidłowe. Leki, jeżeli można je przyjmować na 2 sposoby, mają podane 2 sposoby przyjmowania w ulotce, często z różnym sposobem dawkowania. Nie należy eksperymentować ze zmianą drogi podawania leku, gdy lekarz tego wyraźnie i na piśmie nie wskazał.
Co do zasady:
- iniekcje domięśniowe (i.m., intra muscular) przyjmuje się domięśniowo we wskazany mięsień w ulotce, nie wolno ich przyjmować podskórnie lub śródskórnie;
- iniekcje podskórne przyjmuje się płytko ściśle według opisu w ulotce, nie wolno podawać ich dożylnie;
- tabletki powlekane (p.o., per oral) przyjmuje się połykając je;
- tabletki podjęzykowe (s.l., sublingual) umieszcza się pod językiem i czeka aż się wchłoną, śliny się nie połyka;
- kapsułki połyka się bez rozgryzania;
- systemy transdermalne (żele, aerozole, plastry) przyjmuje się na skórę według opisu z ulotki, nie na błony śluzowe,
- czopki przyjmuje się doodbytniczo.
Wykonując iniekcję na własną odpowiedzialność (zamiast przez pielęgniarkę w podmiocie leczniczym – zalecane), należy zapytać się lekarza, jak należy ją wykonać prawidłowo oraz zapytać się jakiej strzykawki i jakiej igły użyć (informacje te zapisz). Należy zastosować się do zaleceń lekarza, gdyż tylko on ponosi odpowiedzialność za możliwe niewłaściwe leczenie. To co zrobisz wbrew zaleceniom lekarza, jest jedynie twoją odpowiedzialnością.
Leki stosowane w leczeniu transseksualizmu u kobiet dzielą się na następujące kategorie:
- estrogeny – stosowane dożywotnio,
- progestageny – stosowane opcjonalnie,
- #blokery działania testosteronu – stosowane do czasu usunięcia gonad,
- blokery konwersji testosteronu do dihydrotestosteronu (stosowane przy łysieniu, nadwrażliwości na androgeny, powiększeniu prostaty).
Estrogeny
Wśród estrogenów stosowane są obecnie głównie preparaty naturalnego estrogenu. Bywa, że przepisywane są też preparaty z etynyloestradiolem, który ma więcej działań niepożądanych niż bioidentyczny #estradiol. Podawanie estradiolu ma na celu wyrównanie poziomu tej substancji w organizmie do wartości odpowiadającym kobietom oraz, w następstwie podniesienia jego stężenia, rozwój żeńskich cech płciowych. Estradiol w normalnych dawkach, odzwierciedlających ilości wydzielane w organizmie kobiety poza momentem owulacji wraz z silnym progestagenem powoduje dodatkowo zablokowanie przysadki mózgowej w osi podwzgórze‑przysadka‑jądra, co prowadzi do hamowania wydzielania testosteronu i spadek stężenia tego hormonu do norm typowych dla kobiet lub wartości niższej.
Estradiol transdermalny
Jest to forma estradiolu przyjmowana przez skórę o najmniejszej ilości działań niepożądanych, dobrej biodostępności oraz pozwalająca u dużej części kobiet uzyskać pożądane stężenia estradiolu we krwi. Jedną z form estradiolu jest żel. Podanie leku polega na wsmarowaniu go w sposób podany w ulotce, najczęściej w udo oraz poczekaniu na wchłonięcie się preparatu.
W Polsce dostępne są 2 leki z tej kategorii:
- Divigel 0,1%, 28 saszetek 0.5 g; każda saszetka zawiera 0.5 mg estradiolu;
- Divigel 0,1%, 28 saszetek 1 g; każda saszetka zawiera 1 mg estradiolu.
Oprócz żelu dostępny jest też aerozol. Pod warunkiem prawidłowego stosowania lek ten jest porównywalnie bezpieczny, jak preparaty w żelu. Podanie polega na pojedynczym naciśnięciu pompki aerozolu, co spowoduje podanie jednej dawki na skórę. Szybko się wchłania. W Polsce dostępny jest tylko jeden preparat: Lenzetto 1.53 mg/dawkę. Każda dawka zawiera 1.53 mg estradiolu w postaci półwodzianu.
Postać transdermalna to także plastry. Plastry przez stosunkowo mała powierzchnię oraz fakt pocenia się latem, nie są polecane ponieważ, gdy pacjentka zdecyduje się na taką formę terapii, może doświadczyć latem w upalne dni odklejania się plastra, który po ponownym przyklejeniu nie jest już tak skuteczny jak przy pierwszym przyklejeniu. Gdy plaster odklei się całkowicie pod wpływem potu bywa, że nie da się go przykleić ponownie. Taką terapię zdecydowanie ciężko jest kontynuować. Plastry powolnie uwalniają estradiol i nie jest rzadkim zjawiskiem przepisywanie przez lekarzy kilku plastrów do naklejenia jednocześnie. Raz przyklejone plastry starczają na kilka dni. Plaster po odklejeniu pozostawia część kleju na skórze, co powoduje powstawanie brudnych śladów – do tego kleju przyczepia się kurz, który powoduje powstawanie brudnej plamy w miejscu przyklejenia.
W Polsce dostępne są następujące leki z estradiolem w postaci plastrów:
- Systen 25, 50 oraz 100; plastry te zawierają odpowiednio 1.6, 3.2 oraz 6.4 mg estradiolu i uwalniają w 25, 50 i 100 μg estradiolu na dobę;
- Climara 50; plastry zawierające 3.8 mg estradiolu, które uwalniają 50 μg estradiolu na dobę.
Z transdermalnych sposobów podania polecany jest żel lub aerozol, gdy potrzebne jest pewne dostarczenie estradiolu tą drogą.
Estrogen w tabletkach
Innym sposobem przyjmowania estradiolu są tabletki. Tabletki mogą zawierać estradiol naturalny, etynyloestradiol lub substancje pochodzenia naturalnego, nieidentyczne z potrzebnymi ludzkiemu organizmowi. Generalnie tabletki mają tą wadę, że muszą przejść przez układ pokarmowy włącznie z wątrobą, gdzie są w większości metabolizowane. Tabletki zawierają zazwyczaj 2 mg estradiolu, jednak tylko 0.1–0.2 mg (100–200 μg) przyswaja się do krwiobiegu. Podczas przejścia przez wątrobę około 90% przekształcana jest w estron. Estron podejrzewa się o prozakrzepowe działanie. Ta forma estradiolu podnosi znacząco również poziom SHGB (globuliny wiążącej hormony płciowe). #SHGB zaliczany jest do czynników zapalnych (podobnie jak CRP), co również w dużych jej stężeniach ma niekorzystny wpływ na organizm. Powstający estron też podejrzewa się o hamujące działanie na gruczoł piersiowy. Zaletą estronu jest to, że organizm może przekształcić go w estradiol i przez to poziomy estradiolu w trakcie dnia są stabilniejsze (mniejsze wahania). Ten sposób podawania estrogenów nie należy ani do optymalnych ani do bezpiecznych.
Lekami zawierającymi estrogeny są też tabletki antykoncepcyjne. Zawierają one etynyloestradiol oraz progestagen. Ze względu, że 1 tabletka antykoncepcyjna to zazwyczaj za mało żeby hormon LH, stymulujący jądra, spadł do zera oraz fakt, że leki te mają prozakrzepowe działanie, odradzane są w leczeniu transseksualizmu i interseksualizmu. Prozakrzepowe działanie etynyloestradiolu jest większe niż estradiolu. Etynyloestradiol nie może być przekształcony w estron, stąd też prawdopodobnym mechanizmem prozakrzepowego działania jest w mniejszym stopniu działanie estrogenne, zaś w dużym stopniu promowanie wydzielania czynników zapalnych (SHGB, CRP, prostaglandyny) na przestrzeni bardzo długiego czasu – leczenie transseksualizmu i wielu wariantów interseksualności jest dożywotnie. Tabletki zawierające etynyloestradiol mają większy potencjał wywoływania zakrzepów, zawałów serca, udarów i zatorowości niż tabletki zawierające estradiol bioidentyczny.
Estrogen w tabletkach – w każdej postaci – odradzany jest osobom palącym papierosy (dodatkowy czynnik prozakrzepowy). Odradzany jest także osobom pijącym alkohol lub mającym już choroby układu krążenia i wątroby.
Preparatami dostępnymi w Polsce są:
- Estrofem mite 1 mg; krążek z kalendarzem zawierający 28 tabletek z 1 miligramem estradiolu;
- Estrofem 2mg; zawiera 28 tabletek zawierających estradiol w postaci półwodzianu;
- Syndi‑35, Diane‑35 oraz inne generyki zawierające 35 μg etynyloestradiolu oraz 2 mg octanu cyproteronu (silny progestagen).
Estrogen w zastrzykach
Estrogen w zastrzykach jest skutecznym i w miarę bezpiecznym sposobem przyjmowania estradiolu, gdy planowana jest terapia bez użycia antyandrogenów i progestagenów. Ważnym warunkiem bezpieczeństwa terapii jest umiejętność robienia zastrzyków w udo. Nie należy samodzielnie robić zastrzyków w pośladek, gdyż jest to niebezpieczne w samodzielnym wykonaniu. Bezpiecznym sposobem podania w pośladek będzie wykonanie zastrzyku przez inną wytrenowaną w tym celu osobę (np. pielęgniarkę, ale może to być też partner, po odpowiednim przeszkoleniu). Ten sposób podanie niestety, jak wszystkie zastrzyki, wiąże się z bólem w czasie podania i możliwym bólem po podaniu. Ponieważ terapia jest dożywotnia, zaś zastrzyki zależnie od potrzeb organizmu (decydują wyniki badań), trzeba robić co 3 do 7 dni (walerian estradiolu) lub co maksymalnie 14 dni (cypionat estradiolu) oraz przez fakt, że ta metoda daje duże wartości przewyższające fizjologiczne w pierwsze 2 dni po podaniu, po orchidektomii należy poważnie rozważyć przejście na preparaty w żelu lub aerozolu.
W Polsce dostępny jest preparat Gynodian, jednak ze względu na działanie androgenne zawartego tam drugiego składnika (DHEA pod nazwą prasteron) nie znajduje on zastosowania w leczeniu transseksualizmu. Większość osób, które mają przepisaną taką terapię przez lekarza, na recepcie mają przepisany Neofollin, po który jeżdżą do Czech (w Polsce nie da się legalnie sprowadzić leku kurierem od 2016 roku, nawet dla siebie).
Estrogen w implantach
Istnieją w innych krajach leki zawierające estradiol w implantach. Leczenie takim lekiem polega na wszyciu na okres 3–12 miesięcy implantów (granulek) stopniowo uwalniających estradiol.
Wady terapii:
- w razie wszycia zbyt dużej dawki lub potrzeby odstawienia estrogenu, wymagany jest zabieg chirurgii małoinwazyjnej (rozcięcie w miejscu podania i wydobycie zarośniętych implantów);
- zabieg wszycia pozostawia mała bliznę i tak jest z każdym kolejnym wszyciem implantu;
- brak możliwości użycia na początku terapii, gdy pacjentka musi określić czy zmiany jej odpowiadają – w razie wczesnej decyzji o #detranzycji (rezygnacji z tranzycji) może być potrzeba poczekania kilku tygodni lub miesięcy na usunięcie implantu, a zmiany tymczasem dalej postępują (np. wzrost piersi).
Zalety:
- najstabilniejszy możliwy poziom estradiolu we krwi;
- nie trzeba pamiętać o codziennym przyjmowaniu tabletek, żeli lub dawkowaniu aerozolu,
- nie trzeba robić zastrzyków co kilka dni (czynność wstydliwa, gdy wykonywana jest przez losowe pielęgniarki);
- sposób podania i uwalniania najbardziej podobny do uwalniania estradiolu z jajników, skutki uboczne występują więc jedynie z powodów okołozabiegowych.
Progestageny
Stosowanie naturalnego progesteronu w leczeniu transseksualizmu jest kontrowersyjne. Potrzebny jest głównie osobom interseksualnym, które mają zachowaną macicę, ze względu na potrzebę wywoływania miesiączki, by nie doszło po dłuższym czasie do jej nowotworów pod wpływem leczenia samym estradiolem. Przyjmowanie progesteronu jest odradzane przy wczesnym etapie leczenia, ponieważ może on przedwcześnie doprowadzić do dojrzewania piersi, tym samym skracając lub osłabiając ich wzrost. Nie ma więc sensu przyjmowanie progesteronu przez osoby transseksualne przez pierwsze 2 lata leczenia, gdy organizm potrzebuje feminizacji i zmienia się jeszcze. Stosowanie cykliczne progesteronu może ponadto prowadzić do wahań nastroju i wywoływać stan podobny do zespołu napięcia przedmiesiączkowego.
W leczeniu transseksualizmu zastosowanie mają głównie silne progestageny o działaniu antyandrogennym. Nie powinno to być jednak leczenie pierwszego rzutu, ze względu na fakt, że wielu osobom może zatrzymać rozwój piersi. Wraz z estrogenem silne progestageny długo działające (o czasie połowicznego rozpadu przynajmniej 12 godzin) mają potencjał blokowania przysadki mózgowej w produkcji LH i FSH i w efekcie jądra przestają być stymulowane do produkcji testosteronu.
Preparaty dostępne w Polsce z progesteronem bioidentycznym:
- Luteina 50, tabletki podjęzykowe, każda tabletka zawiera 50 mg progesteronu;
- Luteina 100, tabletki dopochwowe, każda tabletka zawiera 100 mg progesteronu;
- Progesterone Besins 100 mg, kapsułki,
- Luttagen 100 mg oraz Luttagen 200mg – kapsułki miękkie.
Lekiem zawierającym silny progestagen jest Androcur, zawierający w 1 tabletce powlekanej (do połykania) 50 mg octanu cyproteronu. Lek ten przy dawce większej lub równej 25 mg/dobę ma udokumentowane działanie nowotworowe w oponach mózgowych (guzy wewnątrz czaszki), jak też jego przyjmowanie może prowadzić do guzów typu mikroprolaktinoma oraz makroprolaktinoma. Wskazanych objawów ubocznych nie obserwowano przy długotrwałym przyjmowaniu tabletek antykoncepcyjnych, zawierających 2 mg tej substancji. Działanie jest więc dawkozależne i zależne od długości terapii. Terapia octanem cyproteronu powinna być więc na tyle krótka na ile to możliwe oraz rozpoczęta doborem minimalnej dawki potrzebnej do obniżenia LH (często jest to dawka 12.5 mg/dobę lub mniej). Leku tego należy więc unikać i w przypadku zasobności portfela wybrać należy lek z innej grupy blokujący wydzielanie testosteronu oraz dążyć należy do szybkiego usunięcia jąder.
Częste oraz krytyczne działania niepożądane leku Androcur (octan cyproteronu w dawce 50 mg):
- oponiaki (częstość nieznana) – nowotwór wywodzący się z opon mózgowych, większość jest niezłośliwa, jednak każdy nowotwór wewnątrz czaszki stopniowo uciska mózg i prowadzi do śmierci, rokowanie po chirurgicznym usunięciu jest na ogół dobre,
- prolactinoma – guzy wywodzące się z przysadki; wskazane jest monitorowanie stężenia prolaktyny; 2‑krotne przekroczenie normy powinno zaniepokoić pacjentkę i powinna udać się do lekarza w celu zmiany leku lub zmniejszenia dawki do minimalnej skutecznej dawki;
- łagodne oraz złośliwe nowotwory wątroby (<0.01%);
- anemia (częstość nieznana);
- zmniejszenie lub zwiększenie masy ciała (1–10%);
- zaburzenia erekcji i obniżenie popędu płciowego (10–100%);
- depresja oraz niepokój ruchowy (1–10%);
- duszność (1–10%);
- toksyczne działanie na wątrobę, żółtaczka, zapalenie wątroby i jej niewydolność (1–10%);
- osteoporoza (częstość nieznana);
- odwracalne zahamowanie spermatogenezy (10–100%);
- powiększenie gruczołów piersiowych (1–10%);
- zmęczenie, uderzenia gorąca, potliwość (1–10%) – pomóc może dołączenie leków estrogennych, ponieważ te 3 objawy niepożądane są typowe dla menopauzy.
Blokery testosteronu
Jest wiele mechanizmów blokady testosteronu, jednak najbardziej skutecznym sposobem, ze względu na możliwość pominięcia 1 tabletki i ustania blokady, są agonisty GnRH oraz antagonisty GnRH lub też blokowanie wydzielania LH silnym progestagenem. Przy takiej terapii jądra ulegają atrofii, a to oznacza, że w razie ustania działania leku mają sporą bezwładność zanim będą w stanie rozpocząć produkcję testosteronu. Bezwładność ta bierze się po pierwsze z faktu, że przysadka potrzebuje czasu na odblokowanie (w gronie sportowców biorących sterydy nazywa się to «odblokiem»). Bezwładność ta bierze się też stąd, że zanim jądra zaczną produkować testosteron w dużych ilościach, muszą wyjść ze stanu atrofii (zwiększenie liczby komórek Leydiga).
Istnieją następujące grupy leków stosowanych do blokady wydzielania testosteronu:
- silne progestageny – np. octan cyproteronu,
- antagonisty GnRH – np. degarelix,
- agonisty GnRH, czyli analogi LHRH – np. leuprorelin, triptorelin,
- leki blokujące receptor androgenowy – np. spironolakton, flutamid, bikalutamid,
- leki blokujące wytwarzanie testosteronu w gonadach – np. ketokonazol (ze względu na inne działania i ryzyka niestosowany w leczeniu transseksualizmu).
Antagonisty GnRH
Ich główną wadą jest zaporowa cena – terapia miesięczna tym lekiem może wynieść ponad 500 zł, pierwsza dawka kosztuje ponad 1500 zł. Byłby to lek prawie idealny, gdyby nie ta cena. Lek działa poprzez blokowanie LHRH i tym sposobem unieczynnia przysadkę do produkcji LH i FSH. Odcięcie LH i FSH powoduje wtórnie zanik pracy gonad i ich atrofię.
Zalety:
- forma zastrzyku podskórnego, który starcza na miesiąc terapii – nie trzeba pamiętać o codziennym przyjmowaniu leku,
- nie wymaga podania domięśniowego,
- nie powoduje początkowego wzrostu wydzielania LH i FSH, a co za tym idzie czasowego wzrostu wydzielania testosteronu,
- nie wywołuje nowotworów,
- brak wpływu progestagennego, estrogennego oraz androgennego, co pozwala na dokładne ustawienie dawki hormonów płciowych i naśladowanie naturalnego cyklu dojrzewania płciowego,
- nie ma wpływu na receptory w organizmie, więc nie zakłóca poziomu potasu we krwi, nie powoduje potrzeby częstego oddawania moczu.
Jednym z leków, które dostępne są w Polsce, ale nieopłacalne w stosowaniu jest Firmagon zawierający 80mg degarelixu. Do tej pory nie opracowano leku z tej kategorii, który miałby mało działań niepożądanych. W ulotce napisane jest, że pierwsza dawka leku to 240 mg degarelixu, zaś dawka comiesięczna podtrzymująca to 80mg. Koszt zestawu do pierwszego wstrzyknięcia wynosi 1620zł (na dzień sporządzenia artykułu), zaś cena comiesięcznej kontynuacji 550 zł. Lek ten jest refundowany w niektórych wskazaniach, jednak na dzień sporządzenia artykułu refundacja off‑label nie obejmuje ani transseksualizmu ani interseksualizmu, ani też «innych zaburzeń tożsamości płciowej».
Lek nie jest pozbawiony częstych i bardzo częstych działań niepożądanych, do których należą według ulotki:
- ból i zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia (10–100% przy pierwszym wstrzyknięciu, 0.1–1% przy kolejnych);
- wysypka, dreszcze, gorączka lub objawy grypopodobne po wstrzyknięciu (1–10%);
- problemy z zasypianiem, zawroty głowy, ból głowy (1–10%);
- uczucie zmęczenia, uczucie rozbicia (1–10%) – mogą ulec zmniejszeniu po dołączeniu estrogenu;
- zwiększona masa ciała, nudności, biegunka (1–10%);
- zwiększone stężenie niektórych enzymów wątrobowych (1–10%);
- nadmierne pocenie się, w tym pocenie nocne (1–10%) – pomóc może dołączenie estrogenu;
- niedokrwistość (1–10%) – zachować szczególną ostrożność podczas włączania estrogenu, ponieważ estrogeny mają tendencję do obniżania ilości żelaza i hemoglobiny we krwi;
- bóle kostne i stawowe (1–10%),
- zmniejszona wielkość jąder, obrzęk piersi, impotencja (1–10%) – nie wydaje się, by w przypadku transseksualizmu było to działanie niepożądane.
Istnieją też inne leki z tej kategorii, np. cetrorelix, lecz posiadają one wiele działań niepożądanych, w tym groźnych (np. reakcje anafilaktyczne).
Agonisty GnRH
Działają przeciwnie do antagonistów GnRH (więc terapii nie można łączyć z nimi). Początkowo powodują przez około 7 do 14 dni wyrzut LH i FSH. Po 2 tygodniach następuje całkowite zahamowanie wydzielania LH i FSH. Spadek stężenia hormonów płciowych występuje po 2 do 4 tygodniach od rozpoczęcia terapii.
Zalety:
- zastrzyk podskórny, który starcza na miesiąc lub 3 miesiące – pacjentka przyjmuje zastrzyk i nie musi przez miesiąc pamiętać o przyjmowaniu leku blokującego wydzielanie testosteronu;
- zastrzyk podskórny ma mniej powikłań i jest prostszy w wykonaniu niż zastrzyk domięśniowy;
- nie wywołuje nowotworów,
- brak wpływu progestagennego, estrogennego oraz androgennego, co pozwala na dokładne ustawienie dawki hormonów płciowych i naśladowanie naturalnego cyklu dojrzewania płciowego,
- część preparatów dopuszczona jest do stosowania u dzieci zbyt wcześnie dojrzewających, lek taki więc mogą przyjmować też osoby transseksualne od 10 roku życia;
- nie ma wpływu na receptory w organizmie, więc nie zakłóca poziomu potasu we krwi, nie powoduje potrzeby częstego oddawania moczu.
Wady:
- powoduje przez pierwszy miesiąc wzrost stężenia testosteronu, toteż może w początkowej fazie zwiększyć dysforię płciową; aby temu przeciwdziałać można podać lek blokujący receptory androgenowe w organizmie lub blokujący wytwarzanie testosteronu w jądrach.
Lekiem z tej kategorii jest leuprorelin, dopuszczony do obrotu w Polsce w 2018 roku. Jednym z preparatów zawierających jest Eligard 22.5 mg do stosowania raz na 3 miesiące oraz Eligard 45 mg do stosowania raz na pół roku. Na rynku też jest Eligard 7.5 mg do stosowania raz na miesiąc. Ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, by ich czas działania minimalizować, zaleca się rozpoczęcie leczenia wersją leku 7.5 mg, potem po badaniach przejście na wersję 22.5 mg i dopiero potem kontynuację dawką 45 mg. Miesięczna terapia tym lekiem kosztuje około 220 zł, przy stosowaniu preparatów starczających na 3 miesiące oraz 280 zł przy stosowaniu preparatów starczających na miesiąc. Lek nie pozostaje bez częstych i bardzo częstych działań ubocznych, takich jak:
- zapalenie nosogardzieli (1–10%),
- uderzenia gorąca (10–100%) – prawdopodobnie niwelowane są, gdy wprowadzony zostanie estrogen,
- nudności lub biegunka (1–10%),
- wybroczyny, rumień (10–100%),
- świąd i pocenie nocne (1–10%) – możliwe, że pocenie nocne ustanie po wdrożeniu estrogenu,
- ból stawów, mięśni oraz rąk i nóg (1–10%),
- zaburzenia w oddawaniu moczu (1–10%),
- zaburzenia hematologiczne (1–10%),
- zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej, wydłużenie czasu krzepnięcia (1–10%),
- zmęczenie lub osłabienie (10–100%), złe samopoczucie (1–10%) – może ulec poprawie po włączeniu estrogenu,
- pieczenie i zaburzenia czucia w miejscu podania (10–100%),
- ból, zasinienie lub kłucie w miejscu podania (1–10%),
- bóle jąder, zanik jąder (atrofia), tkliwość piersi, przerost gruczołów piersiowych (1–10%) – poza bólem jąder, działania te nie wydają się niepożądanymi w przypadku leczenia dysforii płciowej.
Lekiem umożliwiającym leczenie przedwczesnego dojrzewania u dzieci (już od 8 roku życia) jest lek Diphereline SR 11.25 mg, zawierający jako substancję czynną #triptorelin. Ponieważ mechanizm działania przy inhibicji wydzielania testosteronu u dzieci z powodu zaburzeń identyfikacji płciowej, jak i leczeniu przedwczesnego dojrzewania jest ten sam – inhibicja FSH i LH – lek Diphereline 11.25 mg może być stosowany w leczeniu transseksualizmu u osób nieletnich (adolescentów), gdy tylko tylko pojawi się w badaniach laboratoryjnych obecność LH lub FSH. Triptorelin w dawce 11.25 mg jest przystosowany do podawania raz na 3 miesiące. Leczenie tym lekiem można kontynuować aż do wykonania gonadektomii, kiedy jego podawanie staje się bezcelowe – pod warunkiem jednoczesnego podawania hormonów płciowych odpowiednich do płci psychologicznej, by nie następowało odwapnienie kości. Koszt leczenia tym lekiem to około 210 zł/miesiąc na dzień 2019‑09‑07.
Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia ośrodkowego
Leczenie dzieci za pomocą tryptoreliny powinno odbywać się pod wszechstronnym nadzorem endokrynologa dziecięcego albo pediatry lub endokrynologa z doświadczeniem w leczeniu przedwczesnego dojrzewania płciowego pochodzenia ośrodkowego.
Dzieci o masie ciała powyżej 20 kg: jedno wstrzyknięcie domięśniowe produktu Diphereline SR 11,25 mg podawane co 3 miesiące. Leczenie należy przerwać w okolicy fizjologicznego wieku dojrzewania płciowego u chłopców i dziewcząt. Nie należy kontynuować leczenia u dziewcząt, u których wiek kostny przekracza 12 lat.
Istnieją ograniczone dane dotyczące optymalnego czasu odstawienia leczenia w oparciu o wiek kostny u chłopców, jednakże zaleca się przerwanie leczenia u chłopców, u których wiek kostny wynosi 13–14 lat.
Częste lub bardzo częste działania niepożądane leku Diphereline SR 11.25 mg to:
- nudności (1–10%),
- zmęczenie (1–10%), osłabienie i nadmierna potliwość (10–100%) – są to typowe objawy menopauzy, może więc pomóc dołączenie estrogenu do terapii;
- rumień, stan zapalny lub ból w miejscu podania, reakcja w miejscu iniekcji (1–10%),
- bóle kostno‑mięśniowe, bóle rąk i nóg (1–10%),
- ból pleców (10–100%),
- czucie opaczne w nogach (10–100%),
- zawroty lub ból głowy (1–10%),
- depresja lub zaburzenia nastroju (1–10%) – pomocne może być dodanie do terapii estrogenów, gdyż jest to objaw występujący w menopauzie z powodu braku hormonów płciowych;
- zaburzenia wzwodu, utrata popędu seksualnego – w leczeniu transseksualizmu zdają się nie być niepożądanymi działaniami,
- nadmierna potliwość, uderzenia gorąca (10–100%) – typowe objawy menopauzy, pomóc mogą leki estrogenne
- pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy (częstość nieznana).
Innym lekiem będącym agonistą GnRH, powodującym wzrost LH i FSH tylko na kilka dni i powodującym osiągnięcie kastracyjnych wartości testosteronu już po 2 do 4 tygodni jest goserelin. Preparaty w dawce 10.8 mg przeznaczone są do przyjmowania podskórnie raz na 3 miesiące (lub 12 tygodni).
Jednym z dostępnych w Polsce preparatów zawierających goserelin jest Zoladex LA 10.8 mg, implant podskórny. Lek podaje się przez specjalną strzykawkę z grubą igłą, dołączoną do leku. Lek ma postać implantu o średnicy 1.5 mm. Preparat nie jest przeznaczony do leczenia dzieci. Do comiesięcznych podań, nieco skuteczniejszy jest Zoladex 3.6 mg.
Częste oraz krytyczne niepożądane:
- nowotwór przysadki (<0.01%) – pozostałe wymienione agonisty GnRH nie mają wymienionego tego działania niepożądanego;
- zaburzenia tolerancji glukozy (1–10%);
- zmniejszenie popędu płciowego (1–10%);
- depresja i zaburzenia nastroju (1–10%);
- parestezje, ucisk na rdzeń kręgowy (1–10%);
- niewydolność oraz zawał mięśnia sercowego (1–10%);
- zaczerwienienie twarzy, nadmierna potliwość (10–100%);
- nieprawidłowe ciśnienie krwi (1–10%);
- wysypka (1–10%);
- ból kości i stawów (1–10%),;
- zaburzenia erekcji (10–100%);
- powiększenie gruczołów piersiowych (1–100%);
- zaczerwienienie, ból, krwawienie lub obrzęk w miejscu wstrzyknięcia (1–100%);
- redukcja wysycenia mineralnego kości, czyli osteoporoza (1–10%) – zapobiegać można stosując jednocześnie estrogen i/lub witaminę D3.
Niewydolność serca i zawał wskazują, że #goserelin ma inne nieznane działanie poza agonistycznym w stosunku do GnRH. Sugeruje się więc w pierwszej kolejności zastosowanie innego leku z tej grupy, na przykład triptorelinu.
Blokery receptora androgenowego
Działają antyandrogennie na poziomie receptora androgenowego. Najprościej rzecz ujmując, zapychają receptowy androgenowe nie pobudzając ich i tym samym uniemożliwiając dołączenie się tam testosteronu, #DHT i innych androgenów. Działają tak długo jak są przyjmowane i działanie wygasa po zmetabolizowaniu związku, co zazwyczaj trwa nie dłużej niż kilka godzin. Nie powodują atrofii jąder, toteż płodność może być zachowana. Nie są tak skuteczne jak analogi LHRH (antagonisty i agonisty GnRH) oraz progestageny łączone z estrogenem. Często oprócz działania na receptor androgenowy mają uboczne działanie na inne receptory, między innymi ER (receptor estrogenowy), PR (progesteronowy) oraz – co istotne – MR (mineralokortykoidowy, aldosteronowy) oraz GR (glikokortykosteroidowy).
Spironolakton jest lekiem moczopędnym oszczędzającym potas, który został opracowany do leczenia nadciśnienia tętniczego oraz hipokalemii (obniżonego stężenia potasu). Jego działaniem ubocznym jest zmniejszenie aktywności androgenów oraz występowanie ginekomastii u mężczyzn. Jego działanie uboczne wykorzystywane bywa w leczeniu transseksualizmu do czasu usunięcia jąder.
Częste oraz krytyczne działania uboczne obejmują:
- obniżone ciśnienie krwi u osób bez nadciśnienia (dane nieznane, gdyż lek jest do leczenia nadciśnienia),
- częstomocz (dane nieznane, gdyż lek jest lekiem moczopędnym),
- łagodne nowotwory piersi (częstość nieznana),
- nadmierne owłosienie (częstość nieznana),
- zawroty głowy (częstość nieznana),
- ponadnormatywne zwiększenie potasu we krwi, zagrażające życiu, gdy pacjentka jednocześnie stosuje suplementację potasu, dietę wysokopotasową lub ma niewydolność nerek (10–100%);
- nudności, wymioty (1–10%),
- nadmierny poziom potasu we krwi, gdy stosowane są leki kardiologiczne będące inhibitorami ACE (sartany) (1–10%),
- osłabienie popędu seksualnego i zaburzenia erekcji (10–100%);
- tkliwość, powiększenie piersi lub ból piersi (10–100%);
- bezpłodność w przypadku stosowania dużych dawek (450 mg) (1–10%).
Bikalutamid jest niesteroidowym lekiem blokującym receptory androgenowe. Lek ten jest przeciwwskazany, gdy występuje jakakolwiek choroba serca lub naczyń krwionośnych, włączając w to zaburzenia rytmu serca. Nie wolno leczyć tym lekiem również, gdy stosowane są leki nasercowe w innym celu. Nie można tego leku stosować przy umiarkowanych i ciężkich chorobach wątroby (informacje o przeciwwskazaniach z ulotki dołączonej do leku). Leku tego nie wolno stosować łącznie z agonistami GnRH (zastrzeżenie wprost w ulotce), ani nie można go łączyć ze spironolaktonem, ponieważ jest on lekiem stosowanym w leczeniu chorób serca. Lek jest w postaci tabletek, jednak okres połowicznego zaniku leku we krwi wynosi około 6 dni i tabletki nadają się do zażywania raz dziennie. Zapomnienie pojedynczej dawki nie przerywa terapeutycznego działania leku.
Jego częste lub krytyczne działania niepożądane obejmują:
- zmniejszenie czynności serca i zawał serca (1–10%);
- ból w klatce piersiowej (1–10%);
- zawroty głowy (10–100%);
- tkliwość lub powiększenie piersi (10–100%);
- uderzenia gorąca (10–100%) – typowy objaw menopauzy, włączenie estrogenów może pomóc;
- ból brzucha, zaparcia, nudności (10–100%);
- krwiomocz (10–100%);
- osłabienie, obrzęki (10–100%);
- niedokrwistość, w tym zmęczenie, przyspieszona akcja serca, szybkie oddychanie, bladość (10–100%);
- zwiększenie masy ciała lub zmniejszenie apetytu (1–10%);
- depresja, senność (1–10%);
- niestrawność, wiatry (1–10%);
- zaburzenia czynności wątroby, żółtaczka, podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych (1–10%);
- świąd, wysypka, sucha skóra, łysienie, nadmierny wzrost owłosienia (1–10%).
Ze względu na bardzo długą listę leków powodujących interakcję oraz leków, których nie można stosować łącznie z bikalutamidem, zaleca się najpierw pod nadzorem lekarza zastosowanie innego leku androgennego. Lek ten ze względu na pokaźną listę interakcji oraz fakt powodowania zawału serca u 1–10% osób go stosujących, zdecydowanie nie jest lekiem bezpiecznym. Wiele osób może pisać, że się dobrze czuło, że jest bezpieczny (popularne na forach), jednak pamiętaj, że informacje zawarte w ulotce nie są wyssane z palca, zaś ci którzy umarli nie pożalą się co im się stało i od jakiego leku. Poza tym każdy człowiek może na lek zareagować inaczej.
Lekiem podobnie działającym do bikalutamidu jest Flutamid, jest to również lek w tabletkach. Lek ten jest szybko metabolizowany, toteż tabletki są przeznaczone do kilkukrotnego przyjmowania w ciągu doby. Pominięcie jednej dawki może przerwać terapeutyczne działanie leku i działanie testosteronu, z uwagi na niezablokowana przysadkę mózgową, powraca niezwłocznie. Posiada on jednak inną cenę oraz inne działania niepożądane niż #bikalutamid. Oto lista działań niepożądanych częstych i krytycznych leku Apo‑Flutam, zawierającego #flutamid jako substancję czynną:
- zawał serca, zator tętnicy płucnej (0.01–0.1%);
- nadciśnienie (1–10%);
- senność, dezorientacja, niepokój, depresja,podenerwowanie (1–10%);
- działania niepożądane ze strony płuc (1–10%);
- ginekomastia (1–10%);
- nudności, biegunka, wymioty, brak apetytu (10–100%);
- inne zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (1–10%);
- obrzęk (1–10%);
- bóle mięśni i uczucie zmęczenia (10–100%);
- niedokrwistość, zmniejszenie liczby białych krwinek (leukopenia), małopłytkowość, nieprawidłowa budowa hemoglobiny (1–10%);
- encefalopatia wątrobowa, martwica wątroby (0.1–1%) – ustępują po odstawieniu leku w porę;
- śmierć w następstwie ciężkiego uszkodzenia wątroby (częstość nieznana);
- nadwrażliwość na światło, martwica naskórka, wysypka, rumień (częstość nieznana).
Inhibitory 5α‑reduktazy
Stosowane są głównie do leczenie łysienia oraz przerostu prostaty i to samo zastosowanie znajdują u kobiet leczonych z powodu transseksualizmu lub interseksualizmu ze współistniejącą dysforią płciową. Leki te blokują konwersję testosteronu (po gonadektomii nadal wytwarzanego w nadnerczach i tkance tłuszczowej) do silniejszego androgenu – dihydrotestosteronu. Uczestniczy w tym enzym 5α‑reduktaza, stąd nazwa tej grupy leków. Działanie tych leków polega na zapychaniu miejsca wiązania testosteronu w enzymie 5α‑reduktazy.
Pierwszym lekiem tego typu był finasteryd dostępny w 2 dawkach – 1 mg przeznaczony do leczenia łysienia androgenowego oraz 5 mg stosowany do farmakoterapii przerośniętej prostaty. Lek działa tylko na jeden typ 5‑alfa‑reduktazy, spowalniając #łysienie czołowe, lecz nie radząc sobie z łysieniem na czubku głowy. Lek ten posiada następujące działania niepożądane częste lub krytyczne:
- impotencja (bardzo często);
- wysypka (1–10%);
- zmniejszenie libido, zaburzenia ejakulacji (1–10%);
- powiększenie piersi (1–10%);
- guzki w piersiach (częstość nieznana).
Innym lekiem blokującym oba podtypy 5‑alfa‑reduktazy jest dutasteryd. Spowalnia on łysienie zarówno skroniowe jak i na czubku głowy. Posiada następujące częste działania niepożądane:
- impotencja (1.7–6.0%);
- zmniejszenie popędu seksualnego (0.6–3.7%);
- zaburzenia wytrysku nasienia (0.5–1.8%);
- powiększenie piersi (1.3%);
- reakcje alergiczne, w tym wysypka, świąd, pokrzywka, obrzęk – w tym naczynioruchowy (częstość nieznana);
- obniżenie nastroju (częstość nieznana);
- ból i obrzęk jąder (częstość nieznana).
Inne leki
Kobiety, które z powodu nadmiaru testosteronu utraciły dużą część włosów na głowie, mogą zastosować minoxidil – płyn do wcierania w skórę skalpu. Jest to lek stosowany do leczenia łysienia androgenowego u kobiet i u mężczyzn. Lek ten promuje wzrost włosów, niestety stosowany na głowę miejscowo przenika do krwiobiegu mogąc działać przeciwnadciśnieniowo (oryginalnie był to lek do leczenia nadciśnienia), ale też promując wzrost włosów w innych rejonach ciała. Lek u mężczyzn działa tak długo jak był stosowany. Brak jest danych czy po korekcie płci hormonalnej (zmniejszenie poziomu testosteronu i DHT), czy efekt się utrzyma trwale po odstawieniu minoxidilu. Mechanizm działania leku nie jest do końca poznany.
Działania niepożądane częste i krytyczne obejmują:
- bóle głowy (10–100%);
- depresja (1–10%);
- duszność (1–10%);
- świąd, nadmierne owłosienie ciała (w tym twarzy), wysypka, zapalenie skóry, stany zapalne skóry (1–10%);
- ból, w tym mięśniowo‑szkieletowy (1–10%);
- obrzęki obwodowe (1–10%);
- kołatanie serca, przyspieszenie akcji serca, ból w klatce piersiowej (0.01–0.1%);
Doustne antagonisty GnRH
W roku 2018 FDA dopuścił w USA do obrotu lek Orilissa, zawierający w swoim składzie elagolix. Leki o nazwie międzynarodowej kończącej się na ‑golix są antagonistami GnRH o budowie innej niż peptydowa. Leki peptydowe (np. tradycyjne agonisty GnRH) nie mogą być przyjmowane doustnie, bowiem ulegają strawieniu i są unieczynniane. Zaletą doustnych agonistów GnRH jest podobnie, jak w przypadku agonistów w iniekcjach – m.in. brak działań estrogennych, androgennych oraz progestagennych. Niestety wadą jest potrzeba przyjmowania go 2 razy dziennie lub raz w bardzo dużej dawce oraz jak zwykle cena rzędu $875/miesiąc. Lek jest zdecydowanie nie na polską kieszeń. Co do działań niepożądanych ciężko się wypowiedzieć, gdy lek jest w obrocie nieco dłużej niż rok i nie są znane długoterminowe skutki uboczne jego przyjmowania. W tak krótkim czasie trudno jest określić, czy lek może powodować nowotwory, które zazwyczaj potrzebują kilkuletniego rozwoju począwszy od 1 zmutowanej komórki.
W Japonii dostępny jest podobny lek, Relumina, zawierający relugolix. Lek ten dawkuje się według ulotki raz dziennie. Niestety, póki nie wygasną patenty w obu krajach, lek ten będzie drogi i jedynie powstanie leków o mniejszej ilości działań niepożądanych, dłużej działających może «zmusić» koncerny do obniżenia ich ceny.
Wszędzie działania niepożądane, co robić?
Pozostaje jedynie ustalić leczenie z lekarzem (pacjentka ma prawo czynnego udziału w podejmowaniu ostatecznej decyzji). Prawem pacjenta jest też brak zgody na leczenie lub na zastosowanie konkretnego leku. Wtedy należy lekarzowi, po przeczytaniu całej ulotki na URPL lub CSIOZ (wystarczy wpisać nazwę leku + podane nazwy serwisów do wyszukiwarki), powiedzieć czemu tego leku boisz się brać lub go nie zaakceptujesz. Lekarz powinien dobrać Ci inną terapię. Lekarzowi należy powiedzieć o wszystkich przyjmowanych lekach (również tych dostępnych bez recepty) oraz wszystkich chorobach leczonych w innych gabinetach lekarskich. Lekarz powinien kierować się tymi wskazówkami, jednak gdyby tego nie zrobił (co niestety w Polsce się zdarza), należy wskazać, że choruje się przykładowo na wątrobę (podać nazwę choroby), gdy lek ma przeciwwskazania przy podwyższonych enzymach wątrobowych lub uszkadza wątrobę.
Korzystając z ulotek dostępnych na CSIOZ i URPL można stworzyć sobie listę leków, których nie powinno się przyjmować (sekcja przeciwwskazania oraz sekcja działania niepożądane). Każdorazowo jednak należy skonsultować przyjmowanie leku z lekarzem, ponieważ bywają przypadki, że nie ma alternatywy farmaceutycznej (choćby wspomniany minoxidil, nie ma zastępczego preparatu z inną substancją o takim działaniu). Część działań niepożądanych jest rzadka, dodatkowo wśród tych leków są leki wycinające prawie całkowicie hormony płciowe. Działania niepożądane podano dla osób przyjmujących lek w monoterapii, czyli bez dodatkowego hormonu płciowego. Częstość działań niepożądanych przypominających objawy menopauzy może się zmniejszyć. Niestety nie ma żadnego leku do leczenia zespołu dezaprobaty płci, więc przypadku leczenia transseksualizmu w ulotce nie uwzględniono.