Leczenie hormonalne kobiet

#Lecze­nie jest różne w zale­żno­ści od wie­ku pacjen­tki i obcią­żeń zdro­wot­nych. Dawki leków mogą być różne zale­żnie od wie­ku i masy cia­ła pacjen­tki. Leki dobie­ra lekarz w opar­ciu o wywiad i bada­nia.

Lecze­nie przed okre­sem doj­rze­wania

Przed roz­poczę­ciem lub tuż po roz­poczę­ciu doj­rze­wania (zauwa­żenie pier­wszych sym­pto­mów doj­rze­wania) lekarz seksu­olog może pod­jąć decy­zję o poda­niu blo­kerów doj­rze­wania dziec­ku wyka­zują­cemu sym­pto­my trans­seksu­ali­zmu. Celem poda­nia tych leków jest zapo­bie­żenie nie­odwra­cal­nym zmia­nom jakie wywo­łuje natu­ral­nie pro­duko­wany testo­ste­ron. W przy­pad­ku, gdy dia­gno­za trans­seksu­ali­zmu się nie potwie­rdzi, blo­kery doj­rze­wania można odsta­wić i wystą­pi nor­mal­ne męskie doj­rze­wanie płcio­we.

Leka­mi sto­sowa­nymi jako #blo­kery doj­rze­wania są głó­wnie anta­goni­sty GnRH albo ago­nisty GnRH (leków tych nie można mie­szać). Pod­czas poda­nia ago­nistów GnRH (ana­logów LHRH) może być potrzeb­ne cza­sowe (oko­ło 3­‑tygo­dnio­we) poda­nie blo­kerów testo­ste­ronu (np. octa­nu cypro­tero­nu lub spi­rono­lakto­nu), ponie­waż ago­nisty GnRH przez okres oko­ło mie­sią­ca powo­dują duży wyrzut GnRH, FSH, LH z przy­sad­ki mózgo­wej oraz testo­ste­ronu z jąder, zanim po nie­całym mie­sią­cu dopro­wadzą do zablo­kowa­nia pra­cy przy­sad­ki w zakre­sie pobudza­nia doj­rze­wania płcio­wego.

Lecze­nie w tym wie­ku odbyć się może jedy­nie za zgo­dą rodzi­ców. Rodzi­ce powin­ni dziec­ko zapro­wadzić do seksu­olo­ga, pod­pisać zgo­dę na lecze­nie. Pier­wsze sta­wien­nic­two rodzi­ca u leka­rza powin­no być oso­biste. Mimo, że przed osią­gnię­ciem 16‑go roku życia – zgo­da dziec­ka na lecze­nie nie jest obo­wiąz­kowa – lekarz seksu­olog powi­nien dziec­ku wyja­śnić pro­stym języ­kiem cel lecze­nia, opi­sać jakie zaj­dą zmia­ny i zapy­tać dziec­ko, czy tego wła­śnie chce. Przy bra­ku zgo­dy dziec­ka – ponie­waż nadrzę­dną zasa­dą pra­cy leka­rza jest nie szkodzić – lekarz powi­nien rodzi­cowi odmó­wić lecze­nia dziec­ka.

Lecze­nie młodzie­ży w okre­sie doj­rze­wania

Po potwie­rdze­niu przez psy­cho­loga i psy­chia­trę, że dziec­ko nie cier­pi na cho­roby i zabu­rze­nia wyklu­cza­jące w tak mło­dym wie­ku pewne roz­pozna­nie trans­seksu­ali­zmu, lekarz seksu­olog powi­nien roz­począć lecze­nie hor­monal­ne. W cza­sie dia­gno­sty­ki psy­cho­logicz­nej i psy­chia­trycz­nej mogą być wdro­żone leki wymie­nio­ne wyżej (ago­nisty albo anta­goni­sty GnRH). Po dia­gno­sty­ce popra­wne lecze­nie hor­monal­ne pole­ga na poda­waniu:

• blo­kerów doj­rze­wania (dal­sza blo­kada wydzie­lania LH i FSH),
• estra­dio­lu – bio­iden­tycz­nego estro­genu (w posta­ci żelu, pla­strów lub table­tek),
• okre­sowo lub sta­le bio­iden­tycz­nego pro­geste­ronu – opcjo­nal­nie.

Aby dzie­wczy­na popra­wnie doj­rze­wała, nale­ży wyko­nywać czę­sto (w cza­sie wyzna­czo­nym przez leka­rza) zle­cone bada­nia pozio­mów #hor­monów: testo­ste­ronu, estra­dio­lu, LH oraz FSH (i opcjo­nal­nie pro­geste­ronu) w labo­rato­rium, któ­re posia­da zakre­sy refe­ren­cyj­ne dla osób mało­let­nich. Na pod­sta­wie wyni­ków badań, lekarz zmniej­sza lub zwię­ksza dawki do takich, któ­re pozwo­lą osią­gnąć pozio­my pra­widło­we do wie­ku pacjen­tki. Wła­ści­wym leka­rzem, któ­ry powi­nien pro­wadzić ten etap lecze­nia hor­monal­nego jest endo­kry­nolog dzie­cię­cy.

Uwa­ga: poda­nie zbyt dużych ilo­ści estra­dio­lu może pro­wadzić do zaha­mowa­nia wzro­stu pier­si, jak również do zabu­rzeń pra­widło­wego wzro­stu orga­nizmu oraz wywo­łania innych cho­rób. Zbyt niski poziom estra­dio­lu we krwi może pro­wadzić do wykształ­cenia sła­bych kości, nadmier­nego wzro­stu, jak również roz­woju oste­opo­rozy w mło­dym wie­ku. Ważne jest więc lecze­nie pod czę­stą kon­tro­lą badań labo­rato­ryj­nych (wyko­nywa­nych w cyklach jedno do trzy­mie­sięcz­nych).

Przed 16 rokiem życia, zgo­dnie z pol­skim pra­wem, decy­zje odno­śnie lecze­nia podej­muje rodzic. Lekarz więc będzie postę­pował podob­nie, jak w przy­pad­ku oso­by przed doj­rze­waniem płcio­wym. Wyma­gane więc będzie sta­wien­nic­two rodzi­ca z dziec­kiem. Po osią­gnię­ciu wie­ku 16 lat – decy­zję o lecze­niu podej­muje pacjen­tka, zaś rodzic musi wyra­zić zgo­dę na poda­nie leków. Jednak oso­ba po 16 roku życia ma pra­wo podej­mować decy­zję o wszys­tkich bada­niach dia­gno­stycz­nych nie nara­żają­cych na utra­tę zdro­wia bez zgo­dy rodzi­ca – do takich nale­żą:

• wizy­ta psy­cho­logicz­na (wraz z wysta­wie­niem opi­nii),
• wizy­ta psy­chia­trycz­na (wraz z wysta­wie­niem zaświad­cze­nia),
• wizy­ta u seksu­olo­ga (bez prze­pisa­nia leków, ale może posta­wić roz­pozna­nie trans­seksu­ali­zmu).

W razie odmo­wy rodzi­ca na pod­jęcie zale­cone­go lecze­nia – pacjen­tka po zebra­niu wska­zanych wyżej wymie­nio­nych doku­men­tów, powin­na udać się do sądu opie­kuń­cze­go (wła­ści­wego miej­sco­wo dla rodzi­ca nie dają­cego zezwo­lenia) o zezwo­lenie jej lecze­nia, mimo bra­ku zgo­dy rodzi­ca. Powin­na wska­zać, że dal­sze zanie­cha­nie lecze­nia wysta­wia ją na nie­odwra­cal­ne szko­dy zwią­zane z bra­kiem pod­jęcia lecze­nia, w tym na uszcze­rbek zdro­wot­ny i znacz­ne zeszpe­cenie jej cia­ła (w pol­skim pra­wie – dopro­wadze­nie do trwa­łego uszcze­rbku na zdro­wiu oraz znacz­ne zeszpe­cenie czy­jegoś cia­ła zosta­ły skla­syfi­kowa­ne jako prze­stęp­stwa prze­ciwko zdro­wiu i życiu). Wnio­sek do sądu powi­nien zawie­rać imię i nazwi­sko oraz PESEL zgo­dne z aktem urodze­nia, jednak powi­nien być napi­sany w for­mie żeń­skiej – wska­zują­cej na żeń­ską iden­tyfi­kację płcio­wą.

Po pozy­tywnym wyro­ku może roz­począć lecze­nie, a w przy­pad­ku utru­dnia­nia przez rodzi­ca lecze­nia – może wno­sić o pozba­wie­nie rodzi­ca władzy rodzi­ciel­skiej.

Lecze­nie peł­nolet­nich kobiet

U kobiet peł­nolet­nich, któ­re nie były leczo­ne wcze­śniej, nie jest możli­we odwró­cenie wszys­tkich pro­cesów męskie­go doj­rze­wania płcio­wego.

Pra­widło­we lecze­nie hor­monal­ne doro­słej kobie­ty spo­wodu­je:

• wzrost #pier­si (u oko­ło 50% kobiet),
• zmia­nę roz­kła­du tkan­ki tłu­szczo­wej,
• zwię­ksze­nie obwo­du bio­der i obję­tości poślad­ków,
• bardziej kobie­ce rysy twa­rzy,
• atro­fię jąder (zmniej­sze­nie ich obję­tości),
• prą­cie może ulec czę­ścio­wemu skró­ceniu przy bra­ku erek­cji,
• cza­sową (do momen­tu odsta­wie­nia leków) lub trwa­łą nie­pło­dność,
• zmniej­sze­nie masy mię­śnio­wej,
• zmniej­sze­nie i/lub poja­śnie­nie owło­sie­nia na cie­le (nie zawsze),
• poja­śnie­nie zaro­stu lub nie­wiel­kie jego osła­bie­nie (nie zawsze).

Nie­możli­we w tra­kcie lecze­nia doro­słej kobie­ty hor­mona­mi będą:

• uzy­ska­nie kobie­cego gło­su,
• zanik zaro­stu na twa­rzy,
• znacz­na zmia­na sylwe­tki,
• przy­wró­cenie kobie­cej linii wło­sów,
• prze­budo­wa kości twa­rzy (efekt femi­niza­cji twarz przy tak póź­nym lecze­niu nie będzie peł­ny).

Pod­czas lecze­nia doro­słych kobiet sto­suje się nastę­pują­ce #leki:

• estra­diol (w posta­ci żeli, table­tek, pla­strów, zastrzy­ków lub implan­tów),
• ago­nisty albo anta­goni­sty GnRH lub przy bra­ku ich zasto­sowa­nia, głó­wnie ze wzglę­du na cenę lub prze­ciw­wska­zania:

  • octan cypro­tero­nu (nazwa mię­dzy­naro­dowa: «cypro­tero­ne ace­tate», lek o dzia­łaniu pro­gesta­gen­nym i anty­andro­gen­nym – blo­kuje pra­cę przy­sad­ki i tym samym pro­duk­cję testo­ste­ronu),
  • inne leki pro­gesta­gen­ne, pozba­wio­ne dzia­łania andro­gen­nego, o dłu­gim cza­sie pół­trwa­nia (mini­mum 12 godzin),
  • spi­rono­lakton (nazwa mię­dzy­naro­dowa: «spi­rono­lac­tone», w dużych dawkach blo­kuje rece­pto­ry andro­geno­we),
  • flu­tamid lub bika­luta­mid (leki blo­kują­ce rece­pto­ry andro­geno­we),
  • fina­ste­ryd lub duta­ste­ryd (leki hamu­jące utra­tę wło­sów).

Uwa­ga: nie nale­ży bez uza­sadnie­nia łączyć flu­tami­du, octa­nu cypro­tero­nu oraz spi­rono­lakto­nu w tra­kcie jednej tera­pii. Uzy­ska­ne korzy­ści (a raczej ich brak) nie prze­waża­ją nad możli­wymi dzia­łania­mi nie­pożą­danym, w tym możli­wością uszkodze­nia wątro­by i dzia­łaniem pro­nowo­two­rowym.

Anta­goni­sty GnRH, spi­rono­lakton albo octan cypro­tero­nu powin­ny być sto­sowa­ne tyl­ko do momen­tu usu­nię­cia jąder. W przy­pad­ku octa­nu cypro­tero­nu nale­ży dążyć do mini­mali­zacji dawki – poda­wać dawkę sku­tecz­ną możli­wie naj­mniej­szą, ze wzglę­du na jego udo­wodnio­ne pro­nowo­two­rowe dzia­łanie w obrę­bie mózgu przy dawkach wię­kszych lub równych 25 mg/dobę. Dawka powin­na zostać dobra­na w opar­ciu o powta­rza­ne bada­nia labo­rato­ryj­ne pozio­mów hor­monów płcio­wych: estra­dio­lu, LH, FSH, SHGB i testo­ste­ronu.

Lecze­nie hor­monal­ne doro­słej kobie­ty po orchi­dekto­mii opie­ra się na poda­waniu pre­para­tów estra­dio­lu oraz opcjo­nal­nie bio­iden­tycz­nego pro­geste­ronu (u doro­słych nale­ży uni­kać cykli, ponie­waż cykle wywo­łują waha­nia nastro­ju).

Przy­kła­dowe tera­pie hor­monal­ne dla oso­by doro­słej przed orchi­dekto­mią znaj­dziesz w osob­nym arty­kule.

Dla­cze­go lecze­nie w Pol­sce jest tak póź­ne?

Za sytu­ację zbyt póź­nego roz­poczę­cia lecze­nia w Pol­sce odpo­wia­da:

• zbyt mała ilość leka­rzy, któ­rzy są przy­jaź­nie i pomo­cowo nasta­wie­ni do osób trans­seksu­alnych i wiedzą jak postę­pować;
• brak wiedzy nawet wśród endo­kry­nolo­gów, jak popra­wnie leczyć dzie­ci;
• mała tole­ran­cja dla osób trans­seksu­alnych zaró­wno wśród leka­rzy jak i rodzi­ców – rodzi­ce nie zgła­sza­ją się do seksu­olo­gów widząc, że z dziec­kiem jest coś nie tak;
• #wstyd i strach dzie­ci przed przy­zna­niem się do trans­seksu­alno­ści, gdy wiedzą, że spo­łeczeń­stwo jest nie­tole­ran­cyj­ne i boją się kon­sekwen­cji poinfor­mowa­nia rodzi­ny i znajo­mych;
• dziec­ko w wie­ku 10–13 lat (gdy zaczy­na się doj­rze­wanie płcio­we) nie może sta­nowić o lecze­niu sie­bie, w tym o swo­jej płci – jest całko­wicie zale­żne od swoich rodzi­ców, mimo, że kon­sekwen­cje zanie­cha­nia lecze­nia ponie­sie samo, a nie rodzi­ce;
• w nie­któ­rych przy­pad­kach brak świa­domo­ści u dziec­ka, że przy­czy­ną jego dole­gli­wości jest trans­seksu­alizm;
• zapi­sana w Kode­ksie Kar­nym kara do 10 lat pozba­wie­nia wol­ności za ubez­pło­dnie­nie czło­wie­ka, nawet za jego zgo­dą (ope­racja na geni­taliach zawsze koń­czy się trwa­łym ubez­pło­dnie­niem).

Jeże­li jesteś leka­rzem i czy­tasz ten arty­kuł – pro­szę o wizy­tę na stro­nie WPATH, celem zapo­zna­nia się z wytycz­nymi, jak tra­kto­wać i leczyć oso­by trans­seksu­alne.